sábado, 19 de mayo de 2018

FMC. Abordaje inicial de la fibrilación auricular en atención primaria.

Puntos clave
  • La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente y tromboembolígena, por lo que su diagnóstico debe ser certero y precoz.
  • El diagnóstico se basa en el electrocardiograma, y se define como ritmo irregular con ausencia de ondas P.
  • El tratamiento farmacológico de elección para la cardioversión en paciente sin cardiopatía estructural de base es la flecainida, y en caso de cardiopatía estructural, la amiodarona.
  • El tratamiento farmacológico de elección para el control de la frecuencia cardíaca son los betabloqueantes, y la digoxina en caso de insuficiencia cardíaca o cardiopatía significativa.
  • Para el manejo de la profilaxis tromboembólica se usarán las tablas de CHA2DS2-VASc y la de HAS-BLED.
http://www.fmc.es/es/abordaje-inicial-fibrilacion-auricular-atencion

IntraMed. Enfermedad de Parkinson. Un diagnóstico complejo y de difícil tratamiento.

http://www.intramed.net/ 

Autor: Kalia LV, Lang AE The Lancet. Volume 386, No. 9996

Cuadro 1: Criterios diagnósticos del UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank
Paso 1: Diagnóstico del síndrome parkinsoniano
  • Bradicinesia (lentitud de inicio de los movimientos voluntarios con reducción  progresiva de la velocidad y la amplitud de las acciones repetitivas) y al menos uno de los siguientes:
     
  • Rigidez muscular
  • Temblor de reposo de 4–6 Hz
  • Inestabilidad postural no causada por disfunción visual primaria, vestibular, cerebelosa o propioceptiva
Paso 2: Criterios de exclusión de la EP como causa de parkinsonismo.
Uno o más de los siguientes sugieren otro diagnóstico
  • Antecedentes de ACV repetidos con progresión lenta de las características parkinsoniana
  • Antecedentes de traumatismos de cráneo repetidos
  • Antecedentes de encefalitis confirmada
  • Tratamiento con neurolépticos al comienzo de los síntomas
  • Exposición a 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP)
  • Respuesta negativa a grandes dosis de levodopa (si la malabsorción es excluida)
  • Más de un familiar afectado*
  • Remisión sostenida
  • Características estrictamente unilaterales después de 3 años
  • Compromiso neurovegetativo grave temprano
  • Demencia severa temprana con trastornos de la memoria, el lenguaje y la praxis
  • Crisis oculogiras
  • Parálisis supranuclear de la mirada
  • Signo de Babinski
  • Signos cerebelosos
  • Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la tomografía computada
*Este criterio ya no se aplica .
Paso 3: Criterios positivos prospectivos que apoyan el diagnóstico de enfermedad de Parkinson
Se necesitan tres o más para el diagnóstico definitivo de EP
  • Comienzo unilateral
  • Temblor de reposo presente
  • Enfermedad progresiva
  • Asimetría persistente que afecta más el lado de comienzo
  • Excelente respuesta (70–100%) a la levodopa
  • Corea grave inducida por la levodopa
  • Respuesta a la levodopa durante 5 años o más
  • Curso clínico de 10 años o más

Atención Primaria. Propuestas para la atención domiciliaria del siglo XXI.


Con la llegada del siglo XXI, y las transiciones demográfica y epidemiológica que lo caracterizan, la cronicidad y la fragilidad de larga evolución son cotidianas en atención primaria. Indiscutiblemente el aumento de la esperanza de vida conlleva un aumento de la cronicidad y también de la vulnerabilidad en las etapas finales de vida. Este es el nuevo paradigma epidemiológico. Debemos, pues, repensar y adaptar la prestación de la atención sanitaria y social de las personas con necesidades complejas de forma sensata.
En el contexto sanitario, la atención domiciliaria es aquella que se recibe en el domicilio de alguien, o en general, aquella en que los servicios de salud prestados permiten a sus usuarios continuar viviendo en su hogar y entorno familiar, pero el término «Cuidados a domicilio» (Home care) designan de forma genérica un amplio abanico de servicios de apoyo para personas dependientes y con incapacidades. La denominación incluye desde servicios de ayuda para las actividades de la vida diaria que requieren una cualificación mínima, hasta cuidados profesionales que utilizan tecnologías sofisticadas.
El domicilio, como escenario de atención, no es ajeno a todos estos cambios. Las previsiones del envejecimiento de la población general, los avances de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) y las preferencias y valores de los pacientes serán los factores moduladores de los cambios venideros. Se abren nuevas perspectivas, basándonos en la duración de los cuidados y en la intensidad de los mismos . La organización y la cartera de servicios prestados en el domicilio son claves para una asistencia sanitaria y social con valor añadido.

Prescriba ejercicio a todos los pacientes con cáncer, indica una nueva guía.

El ejercicio debe ser parte del estándar de atención en el tratamiento de todos los pacientes con cáncer, de acuerdo con un nuevo posicionamiento de la Clinical Oncology Society of Australia (COSA), la principal organización del país para profesionales del cáncer.[1]
Los oncólogos y otros profesionales de la atención del cáncer deben analizar el ejercicio como un tratamiento complementario con los pacientes, prescribirlo de forma rutinaria y remitir a los pacientes a especialistas en ejercicio, de acuerdo con la recomendación.
El documento fue publicado en versión electrónica el 7 de mayo en Medical Journal of Australia y en el sitio web de la Clinical Oncology Society of Australia.

Cochrane. Alfabloqueadores como tratamiento expulsivo médico para los cálculos ureterales.

Los alfabloqueadores son fármacos que relajan los músculos en las vías urinarias y pueden hacer que el cálculo pase más rápido hacia la vejiga. Sin embargo, pueden causar efectos no deseados. Se actualizó una revisión Cochrane existente desde 2014 para investigar los efectos de los alfabloqueadores.
En los pacientes con cálculos ureterales, es probable que los alfabloqueadores aumenten la expulsión del cálculo, pero también es probable que aumenten el riesgo de eventos adversos graves. Los análisis de subgrupos indican que los alfabloqueadores pueden ser menos efectivos para los cálculos más pequeños (5 mm o menos) que para los cálculos más grandes (mayores de 5 mm).
http://www.cochrane.org/es/CD008509/alfabloqueadores-como-tratamiento-expulsivo-medico-para-los-calculos-ureterales

viernes, 18 de mayo de 2018

Hemos Leído. Rivaroxabán peor que AAS en prevención secundaria de ACV.


Los accidentes cerebrovasculares (ACV) embólicos de origen indeterminado representan el 20% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y se asocian con una alta tasa de recurrencia.
En el NEJM se ha publicado el estudio NAVIGATE ESUS donde se compara la eficacia y la seguridad de rivaroxaban (a una dosis diaria de 15 mg) con aspirina (a una dosis diaria de 100 mg) para la prevención del ictus recurrente en pacientes con ictus isquémico reciente de origen desconocido (se descarta la embolia cerebral por estenosis arterial o  fuente cardioembólica identificada,…).
El resultado primario de eficacia fue la primera recurrencia de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico o embolia sistémica en un análisis de tiempo hasta el evento. El resultado de seguridad  fue la tasa de hemorragia mayor.
Un total de 7213 participantes se inscribieron en 459 centros sanitarios; 3609 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir rivaroxaban y 3604 para recibir aspirina. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 11 meses cuando el ensayo se interrumpió debido a la falta de beneficio con rivaroxaban en el riesgo de accidente cerebrovascular y a la mayor tasa de hemorragias.
El resultado primario de eficacia se observó en 172 pacientes del grupo de rivaroxaban (tasa anual 5,1%) y en 160 del grupo de aspirina (tasa anual 4,8%) (HR 1,07; IC95%: 0,87 – 1,33; P = 0,52). El accidente cerebrovascular isquémico recurrente ocurrió en 158 pacientes en el grupo de rivaroxaban (tasa anual 4,7%) y en 156 en el grupo de aspirina (tasa anual 4,7%).
La hemorragia mayor ocurrió en 62 pacientes en el grupo de rivaroxaban (tasa anual 1.8%) frente a 23 en el grupo de la aspirina (tasa anual 0.7%) (HR 2.72; IC95%: 1.68 – 4.39; P<0.001).
Rivaroxaban no fue superior a la aspirina con respecto a la prevención del accidente cerebrovascular recurrente después de un accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado y se asoció con un mayor riesgo de hemorragia.

Cardiologia hoy, Blog. ¿Miocardiopatía hipertrófica o hipertrofia fisiológica de los atletas?.

El objetivo de este trabajo fue determinar un patrón electrocardiográfico que pudiera diferenciar a los atletas de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MH), básicamente las ondas Q y S profundas en la derivación III.
Se trata de un estudio retrospectivo que analizó los electrocardiogramas (ECG) de pacientes con MH que realizaban seguimiento en el Centro para Enfermedades Cardiovasculares Hereditarias de la Universidad de Stanford (Estados Unidos). Todos los pacientes con MH tenían un ecocardiograma previo. Un análisis multivariante por técnica de regresión logística fue utilizado para calcular las odds ratio (OR) para varias características demográficas y electrocardiográficas. La regresión linear se empleó para correlacionar las características del ECG con los hallazgos ecocardiográficos.
Se estudiaron 1.124 atletas y 240 pacientes con MH. La media de amplitud de Q+S en III (IIIQ+S) fue significativamente mayor en pacientes con MH en comparación con los atletas (0,71 ± 0,69 mV frente a 0,21 ± 0,17 mV, p < 0,001). En pacientes con MH, IIIQ+S se correlacionó de manera directa con el espesor del septo interventricular en el ecocardiograma (ρ = 0,45, p < 0,001). En el análisis multivariante ajustado por las variables demográficas y las características del ECG, un valor IIIQ+S más alto se asoció de manera independiente con presentar MH en comparación con los atletas (OR = 4,2 por cada 0,5 mV; p < 0,001). En el análisis de subgrupos de pacientes jóvenes, etnia afroamericana y aquellos con desviación izquierda del eje, IIIQ+S siguió asociado con MH. La adición de IIIQ+S > 1,0 mV, como un hallazgo anormal añadido a los criterios internacionales para la valoración del ECG en deportistas, mejoraron la sensibilidad del 64,2% al 70,4%, con una mínima reducción en la especificidad.
Los autores concluyen que las ondas Q y S profundas en III diferenciaron a los atletas de los pacientes con MH, de manera independiente al eje electrocardiográfico y otros marcadores reconocidos electrocardiográficos propios de pacientes con MH. La correlación entre el espesor septal en pacientes con MH y IIIQ+S sugiere una explicación parcial de esta asociación.

Comentario

La MH es una causa común de muerte súbita, también en los pacientes deportistas. Aproximadamente el 80% de los atletas que fallecen súbitamente estaba previamente asintomático. Se ha propuesto que un screening electrocardiográfico podría identificar a aquellos en riesgo de presentar este desenlace fatal. Sin embargo, el solapamiento electrocardiográfico de hallazgos como el aumento de voltajes como criterio de hipertrofia ventricular en la MH y la hipertrofia fisiológica del ejercicio, es muy frecuente y dificultan extraordinariamente el diagnóstico de MH.
Un estudio anterior de estos investigadores, que comparó de manera sistemática los ECGs de pacientes con MH y atletas, demostró que rasgos anormales como la inversión de ondas T en derivaciones laterales, depresión del ST lateral, desviación izquierda o derecha del eje estuvieron todos correlacionados con la MH. La hipótesis de este trabajo es que la hipertrofia septal asimétrica podría manifestarse como deflexiones negativas y profundas en la derivación III, lo que los autores llaman IIIQ+S, y que representaría la suma de las ondas Q y S en la derivación III, dado que la posición del septo interventricular se dirige perpendicularmente a esta derivación. La muestra analizada incluyó los ECG de 250 pacientes con MH y 1.124 deportistas (de 20 años de edad media, el 65% varones y el 25% de etnia afroamericana).
Mientras que las ondas Q patológicas en III se habían asociado con la presencia de enfermedad coronaria en estudios anteriores, así como otras variantes patológicas, los autores extendieron su análisis para incluir también las ondas S profundas, ya que observaron que muchos pacientes con MH tenían una onda r pequeña seguida de una onda S profunda. La correlación entre IIIQ+S y el diámetro del septo interventricular respalda la hipótesis de que las deflexiones negativas profundas en la derivación III pueden representar la despolarización septal hacia el ventrículo izquierdo. Además, los subtipos septales de MH, cuando se compararon con los subtipos no septales de MH, tendieron a una mayor amplitud de IIIQ+S, aunque esto no alcanzó significación estadística posiblemente por baja potencia estadística (escaso tamaño muestral de pacientes con MH).
Por tanto, como añadido al modelo multivariante para diferenciar MH de la hipertrofia fisiológica, la adición del criterio IIIQ+S supone una mejoría de la sensibilidad sin pérdida de especificidad. De hecho, la desviación izquierda del eje perdió significación estadística, sugiriendo que la asociación entre la desviación izquierda del eje y la MH estaría mediada por IIIQ+S. El punto de corte que los autores consideran fue IIIQ+S>1,0 mV para ser indicativo de MH. Este parámetro siguió siendo de utilidad incluso en los casos de individuos jóvenes y de etnia afroamericana.
Las observaciones de este estudio ayudan a precisar aún más los criterios existentes utilizados en la valoración de atletas para identificar a aquellos en riesgo de muerte súbita. Se necesitan más estudios en cohortes de pacientes con MH para validar el valor predictivo de IIIQ+S.

Referencia

Large Q and S waves in lead III on the electrocardiogram distinguish patients with hypertrophic cardiomyopathy from athletes
  • Chen AS, Bent RE, Wheeler M, Knowles JW, Haddad F, Froelicher V, Ashley E and Perez MV.
  • Heart. 2018; pii: heartjnl-2017-312647.